髕骨軟骨軟化癥

髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一種髕骨、軟骨面及與其相對(duì)的股骨關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變。

【損傷機(jī)制】

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)度、疲勞，反復(fù)的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧×p弱或者失衡，髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常撞擊，膝部前方撞擊傷、半蹲位扭傷，或者髕骨、軟骨營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙，退行性變，都可造成髕骨軟化。髕骨、軟骨面粗糙，失去光澤，彈性減退，甚至形成裂紋、缺損，軟骨變性，嚴(yán)重者軟骨脫落，骨質(zhì)暴露，引起膝關(guān)節(jié)慢性疼痛。此外，下肢膝關(guān)節(jié)Q角異常、高位髕骨、低位髕骨、髕骨不穩(wěn)定等都可能是誘發(fā)髕骨、軟骨損傷的因素。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

一般平地行走等日常生活時(shí)癥狀不明顯，但運(yùn)動(dòng)量增加，或在半蹲位、下蹲起立、上、下樓時(shí)出現(xiàn)疼痛。減小運(yùn)動(dòng)量，短暫休息后癥狀可減輕甚至消失。

1.有膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)疲勞史。

2.膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。運(yùn)動(dòng)或者負(fù)重時(shí)癥狀明顯。膝關(guān)節(jié)力量減弱或無(wú)力。

3.觸診時(shí)髕前壓痛，可觸及髕股關(guān)節(jié)粗糙、摩擦感。

4.特殊體征

（1）髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性：檢查者用拇指按壓髕骨，使髕骨與股骨髁關(guān)節(jié)面接觸，左右推動(dòng)、擠壓、研磨，可有粗糙的摩擦感和疼痛不適。

（2）單腿下蹲試驗(yàn)：先讓患者健側(cè)肢體單腿下蹲、再由患側(cè)肢體重復(fù)健側(cè)動(dòng)作，下蹲到90°～ 135°時(shí)出現(xiàn)疼痛、發(fā)軟，有時(shí)蹲下后單腿不能起立。除此之外還可進(jìn)行下肢力線、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及Q角檢查。

5.X線檢查：膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位x線片早期可無(wú)異常表現(xiàn)，晚期則因軟骨大部分磨損，可導(dǎo)致髕骨與股骨髁間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣骨質(zhì)增生。

6.MRI：可確定髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損程度和范圍，軟骨下骨水腫等。

【臨床治療】

1.非手術(shù)療法適當(dāng)控制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量，尤其是膝關(guān)節(jié)伸、屈活動(dòng)、下蹲活動(dòng)。佩戴髕骨護(hù)膝。對(duì)癥治療可用非甾體抗炎藥、中藥外敷、理療等。重點(diǎn)是加強(qiáng)膝周肌力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉反饋訓(xùn)練，本體感覺(jué)訓(xùn)練等，可改善癥狀、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

2.手術(shù)治療病程較長(zhǎng)、癥狀較重的患者可采用手術(shù)治療，根據(jù)髕骨的病變情況的不同，手術(shù)方法如下。

（1）關(guān)節(jié)鏡下髕骨、股骨、軟骨刨削、鉆孔術(shù)。包括刨削變性、壞死的軟骨表面至軟骨下骨質(zhì)，并行骨鉆孔術(shù)。

（2）根據(jù)髕骨的病變程度、范圍，以及引起的關(guān)節(jié)繼發(fā)損害，還可行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)等。

【康復(fù)治療】

（一）運(yùn)動(dòng)療法

1.第Ⅰ期（術(shù)后第0～ 2周）

（1）術(shù)后早期若有急性癥狀，使用專門(mén)穩(wěn)定髕骨的膝關(guān)節(jié)支具或應(yīng)用McConnell膠布粘貼法；護(hù)具避免壓迫髕骨導(dǎo)致髕骨與股骨摩擦增加；用冷敷控制疼痛；緩解腫脹。

（2）在不引起疼痛的情況下，開(kāi)始股四頭肌的直腿抬高訓(xùn)練和股內(nèi)側(cè)肌的訓(xùn)練，髖內(nèi)收、外展、屈和伸的訓(xùn)練。逐漸增加股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、腓腸肌和比目魚(yú)肌的肌力、柔韌性訓(xùn)練；側(cè)踏踏板、臥位股四頭肌蹬踏閉合鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；開(kāi)始進(jìn)一步的髖伸肌、屈肌、內(nèi)收肌和外展肌的等長(zhǎng)訓(xùn)練，并根據(jù)耐受情況，增加訓(xùn)練時(shí)的負(fù)荷，每次進(jìn)行3～10組的訓(xùn)練，負(fù)荷逐漸增加。

（3）滑板訓(xùn)練，平臥位，足沿墻面下滑。

繼續(xù)用穩(wěn)定髕骨的膝關(guān)節(jié)支具或采用McConnell的膠布粘貼法。進(jìn)行股四頭肌的等張訓(xùn)練，根據(jù)耐受增加負(fù)荷。加強(qiáng)腘繩肌訓(xùn)練進(jìn)行自行車(chē)、爬扶梯、步行等增加心肺耐力的訓(xùn)練，訓(xùn)練的時(shí)間逐步延長(zhǎng)，速度逐步增加。

3.第Ⅲ期（術(shù)后第4 ～ 8周）

繼續(xù)穿戴圍膝或帶著McConnell 膠布進(jìn)行訓(xùn)練。后期可選擇跳躍、半蹲、踢和其他專業(yè)性訓(xùn)練。注意訓(xùn)練后局部冰敷。

（二）物理因子

冷療用于早期和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之后，有消腫止血、鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后恢復(fù)期晚期，使用冷熱交替結(jié)合，以冷療結(jié)束。超短波、激光可用于深層組織的炎癥治療。早期局部皮溫升高時(shí)不宜應(yīng)用微熱量、溫?zé)崃浚鴳?yīng)用“無(wú)熱量”。超聲波治療具有消炎,鎮(zhèn)痛作用，超聲波治療使致密、堅(jiān)硬的結(jié)締組織延伸、松軟，且使粘連組織得到松解。

（三）康復(fù)教育

指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)膝部康復(fù)訓(xùn)練方法，了解發(fā)病原因，配合治療。注意康復(fù)治療不應(yīng)引起疼痛，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量。合理選擇運(yùn)動(dòng)方式。了解股四頭肌訓(xùn)練、髕骨軌跡控制是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。